张某，女，26岁，2024年05月01日初诊

主诉：头痛1月

现病史：患者近1月来时有头痛头晕，血压阶段性增高，住院检查无明显异常，目前血压120/80mmHg上下，纳食可，夜寐一般，小便可，大便干。

既往史：有高血压病史，未服用降压药，血压控制在130-160/87-112mmHg。

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：BP：152/95mmHg，心肺（-），双下肢无水肿，舌暗红，苔白，脉弦。

辅助检查：头颅CT（2024-04-10 金湖县中医院）：头颅CT未见明显异常。

中医诊断：头痛

证候诊断：肝阳上亢证

西医诊断：高血压病

治    法：平抑肝阳，熄风止痛

处    方：天麻10g    钩藤15g（后下）  石决明20g（先煎）  生栀子10g

                   黄芩10g    杜仲10g                         牛膝20g            茯苓20g

                   泽泻20g    车前子15g（包煎） 茵陈15g            葛根20g

                  炙甘草10g             ×7剂

复诊：2024-05-30二诊，患者头痛头晕稍改善，目前血压120/80mmHg，前方加山楂20g，荷叶15g，酒大黄10g柴胡10g，枳实10g，姜半夏10g   ×7剂

             2024-06-06三诊，患者头痛头晕减轻，血压不平稳，最高160/105mmHg,目前血压140/90mmHg，大便偏稀，前方去生栀子、杜仲，加香附10g，郁金10g ×7剂

            2024-06-12四诊，头痛头晕缓解，血压控制在130/85mmHg上下，前方去香附、郁金，加赭石20g（先煎），山药20g  ×7剂

            2024-06-20五诊，患者未诉新不适症状，血压控制尚可，前方去石决明，加杜仲10g   ×7剂

            2024-07-01六诊，患者无不适主诉，血压控制在130/80mmHg上下，前方去葛根   ×7剂    

心得体会：头痛在医学上即为症状，也可为病症，中医将其分为内伤头痛和外感头痛。外感头痛主要由于风热感冒或风寒感冒引起；除外感引起的头痛外均称为内伤头痛，如部分内科杂病高血压、中风、神经性疼痛、颅内压增高等均可引起头痛。本患者西医诊断高血压病，属中医“内伤头痛”范畴，证属肝阳上亢，诸风掉眩，皆属于肝，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，故头痛而眩，治以平抑肝阳，熄风止痛，拟天麻钩藤饮加减。二诊时患者头痛头晕稍改善，前方加大柴胡汤和解少阳。三诊时患者症状减轻，但血压不平稳，大便稀，去栀子、杜仲，加香附、郁金疏肝理气。四诊时患者症状改善，血压下降，去香附、郁金，加赭石平肝潜阳。五诊时患者血压控制可，无不适主诉，去石决明，加杜仲补肝肾。六诊时患者血压平稳，去葛根继服。